[zapiskivbloknote]

Большая статья-доклад Марсдена Вагнера (датского врача и советника ВОЗ) на конференции ВОЗ в ноябре 2000 г. в Австралии:

Marsden Wagner (MD, MSPH)

Рыбы не могут видеть воду, в которой они живут: необходимость гуманизации родовспоможения.

Введение

Когда медицина слишком активно вмешивается в родовой процесс, то есть, когда роженицу лишают ее привычной обстановки и окружают чужими людьми, использующими неизвестные ей устройства, чтобы делать с ней непонятные ей вещи в попытке "помочь", то это настолько меняет состояние ее тела и психики, что влечет за собой перемену не только поведения самой женщины во время этого интимного акта, но и состояния новорожденного. В результате исчезает возможность узнать, как проходили бы роды, если бы не все эти медицинские манипуляции. Медики большей частью не имеют представления о том, что такое "немедикализированные" ("немедикаментозные", без медицинского вмешательства) роды. Вся современная гинекологическая и неонатологическая литература, в сущности, основана на наблюдениях за "медикализированными" (с медицинским вмешательством) родами.

Всемирная организация здравоохранения (1)

"Рыбы не видят воду, в которой они живут". Все присутствующие при родах, будь то врачи, акушерки, медсестры, которые имеют опыт только роддомовских родов с широким применением медицинских средств, "медикализированных" родов, просто не могут видеть то огромное влияние, которое оказывают их вмешательства на роды. Медицинские работники, практикующие в роддомах, не имеют ни малейшего представления о том, как протекают роды без медицинского вмешательства, роды, о которых можно сказать, что они направлены на человека и ставят его в центр всего происходящего.

Почему же про "медицинские" роды нельзя так сказать? В так называемых "медицинских" родах всегда врач - это тот человек, который контролирует все, в "гуманных" же родах (ориентированных на человека) контроль над ситуацией принадлежит самой роженице. Ни одна пациентка в роддоме не может взять полностью ответственность в свои руки, если она не согласна с роддомовской политикой, и все попытки обсудить лечение и/или уход не бывают успешны. В случае несогласия ей остается только одно - не пользоваться услугами роддома. То, что сейчас женщинам предоставляется право выбора относительно определенных процедур, еще не значит, что у них есть право контролировать свое пребывание в роддоме, так как пока что еще врачи решают, какой же выбор предоставить женщинам и согласиться ли потом с этим выбором вообще.

15 лет назад в Бразилии, г. Форталеза, на конференции ВОЗ были приняты рекомендации, согласно которым роды должны контролироваться не столько отдельными врачами или даже роддомами, сколько системой ведения родов, основанной на анализе естественного процесса, которая в свою очередь отслеживается государством. Роды, отделенные от общества и медленно, но верно превращенные в медицинский процесс за последние 100 лет, должны быть обратно возвращены в общество. Задача этой конференции - рассмотреть следующий шаг в этом направлении, то есть вернуть роды женщине и ее семье. Врачи - это, прежде всего, люди; рожающие женщины - тоже люди, а людям свойственно ошибаться. И женщины имеют право на то, чтобы ошибки, которые они могут совершить во время рождения своих детей, были именно их ошибки, а не чьи-то еще.

Схватки и роды - это функции автономной нервной системы организма, и следовательно их нельзя контролировать сознанием. Поэтому существует два подхода к родовспоможению:

1) работать с женщиной в стремлении помочь ей проявить естественные реакции тела - роды, ориентированные на человека ("гуманные");
2) не принимать во внимание биологию человеческого организма и навязывать абсолютный внешний контроль путем использования лекарственных препаратов и хирургических процедур – «медикализированные» роды.

На практике эти два подхода могут сочетаться, однако во вне-роддомовских родах обычно доминирует стремление работать с физиологическими реакциями женского организма, тогда как в роддомовских родах преобладает активный медицинский контроль и вмешательства. Но является ли помощь при родах только медицинской или действительно гуманной, зависит от того, может ли роженица полностью владеть ситуацией и принимать решения сама.

Почему "медикализированные" роды

Последние 15 лет мы наблюдаем борьбу между этими двумя подходами к родовспоможению, и борьба эта становится все более интенсивной, охватывая все больше стран. Сегодня существует 3 вида родовспоможения и послеродового ухода:

1) основанный на передовых медицинских технологиях: здесь врачи занимают ключевую позицию, и помощь традиционных акушерок практически не используется. Такое мы можем наблюдать в США, Ирландии, России, Чешской Республике, Франции, Бельгии, Бразилии;
2) гуманный подход, где есть более независимые профессиональные акушерки. При таком подходе всякого рода вмешательства в родовой процесс очень ограничены. Этим могут похвалиться Нидерланды, Новая Зеландия, скандинавские страны;
3) сочетание первых двух подходов мы можем увидеть в Великобритании, Канаде, Германии, Японии, Австралии.

Более чем 200 лет назад вся практика родовспоможения была гуманной, так как все было ориентировано на саму роженицу. Кроме того, тогда, в основном, умели уважать природу и культурные традиции. В современном мире в развивающихся странах забота о матери во время беременности, во время родов и послеродовой уход испытывают сильное влияние медицины, и прежде всего в крупных городах, тогда как в сельской местности медицинский подход еще не доминирует, уступая гуманному.

Сегодня в медицине очень распространена точка зрения, что "современная", т. е. построенная по западному образцу практика родовспоможения, сохраняет жизнь матери и ребенку и является неотъемлемой частью развития общества. Ситуация сегодня в развивающихся странах подтверждает мысль о том, что единственная причина, по которой роды с акушерками без медицины все еще возможны, заключается в том, что современные медицинские технологии еще не везде доступны.

Однако мы не понимаем, чем рискуем, когда не принимаем во внимание биологию (естественные реакции) организма. К примеру, если человек перестает использовать свое тело (не заставляет его двигаться, работать), то оно, в конце концов, заболевает. Сегодня считается современным разъезжать на автомобиле или, в крайнем случае, на общественном транспорте, и в результате люди стали очень мало ходить пешком и еще меньше бегать. Однако научно доказано, что мы нуждаемся именно в таких физических нагрузках, иначе у нас появляются проблемы с сердечно-сосудистой системой. Поэтому сейчас популярна постмодернистская идея о возвращении к ходьбе и бегу, причем люди воспринимают эту мысль как прогрессивную, а отнюдь не как регрессивную, что лишний раз доказывает то, что тенденция сделать до- и послеродовую заботу о матери и ребенке более гуманной вовсе не препятствует прогрессу, а наоборот, способствует ему.

Любая перемена в жизни человечества, включая изменение направления его развития, в потенциале может обернуться добром, равно как и злом. Положительные последствия того или иного направления в развитии преобладают над отрицательными до тех пор, пока не наступает такой уровень жизни, при котором социальные и экономические блага становятся доступными каждому. Тогда начинают проявляться доселе скрытые негативные результаты тех или иных действий. На сегодняшний день мы имеем более чем достаточно фактов, подтверждающих, что социальное и экономическое развитие общества, в частности подготовка беременных женщин к родам и уходу за ребенком, безусловно, снижает риск смерти новорожденных. Но это же развитие, с другой стороны, повышает уровень синдрома внезапной детской смерти (СВДС) (SIDS) тем, что привносит в общество "современные" модели поведения. Например, курение родителей или положение младенца во время сна, - это факторы, способствующие СВДС. Таким образом, в высокоразвитых странах, таких как Чешская Республика, уровень СВДС гораздо ниже в малоразвитых сельских районах, чем в крупных городах, где люди ведут более современный образ жизни. А в Гонконге этот же синдром встречается гораздо реже в старомодных семьях, придерживающихся древних китайских традиций (2). Так мы видим, что негативные последствия прогресса, приведшие к росту детской смертности, теперь стали очевидны.

Постепенно становится очевидным обратная сторона общественного развития, негативно сказавшаяся и на материнской смертности. Гинекологические вмешательства типа кесарева сечения иногда спасают жизнь, а иногда и губят ее - в результате этих операций (даже если они не являются экстренными) женщины умирают в 2,84 (почти в 3) раза чаще, чем при обычных вагинальных родах (3). По сравнению с 30-ми годами показатель материнской смертности в США в 1980 стал значительно ниже. Затем в 1980-е он снова стал расти и, согласно статистике Американского центра контроля над заболеваемостью, вырос с 7,2 в 1987 году до 10,0 в 1990 (4). В то время как в других промышленных странах этот показатель снижается, в США на протяжении 90-х годов уровень материнской смертности медленно, но верно растет. Сейчас, согласно данным ВОЗ, этот уровень выше, чем, по крайней мере, в 20-ти других высокоразвитых странах (5).

Так как ВОЗ в основном полагается на опыт гинекологов из развитых стран, практически не имея опыта работы в развивающихся странах, то ее программы в прошлом, конечно, подчеркивали роль врачей в родах. Однако это обоюдоострый меч: когда в Бразилии начала работать программа ВОЗ по охране материнства, то, конечно, замечательным результатом стало значительное снижение материнской смертности в этой стране. Однако, в то же время резко увеличилось количество проводимых операций кесарева сечения (даже в беднейших провинциях Бразилии).

Гинекологи часто утверждают, что использование высоких медицинских технологий в родах и уходе за новорожденным в состоятельных странах - это истинный прогресс. Однако наука имеет данные, позволяющие предположить, что иногда использование высоких технологий идет, скорее, против прогресса. За последние 20 лет высокоразвитым странам так и не удалось достичь сколько-нибудь значительного снижения уровня рождения недоношенных детей или детей, страдающих церебральным параличом.

В высокоразвитых странах все попытки показать связь между снижением перинатальной смертности и обширными гинекологическими вмешательствами потерпели поражение. В исследовании Национального Центра Статистики Здравоохранения США говорится: «Зависимость перинатальной смертности от операций кесарева сечения и оперативных вмешательств в вагинальные роды не подтвердилась во многих странах». (6). Обзор научной литературы по этому поводу, сделанный Оксфордским национальным отделением перинатальной эпидемиологии, доказывает: «Несколько проведенных исследований не смогли определить какое-либо отношение уровня перинатальной смертности к количеству родов, прошедших с оперативным вмешательством». (7).

Это предполагает, что сейчас система помощи в родах в развивающихся странах подходит к такой стадии, когда позитивные результаты развития технологий достигли максимума, а негативные постепенно начинают проявляться. Это помогает объяснить, почему развитие медицинских технологий не может привести к улучшению здоровья до тех пор, пока они не будут гармонировать с естественными биологическими процессами в организме и не будут сопровождаться системой здравоохранения, построенной на гуманных принципах. Простой пример. Если операцию кесарева сечения начали делать после того, как начались схватки, то в некоторых случаях это способствует продвижению естественного родового процесса. Но ждать начала схваток для врачей означает, что они потеряют возможность запланировать операцию по удобному им графику. Однако, если, как это обычно происходит сегодня, врачи пытаются опередить естественный процесс, приступив к операции до начала схваток, существует большой риск наступления острого респираторного дистресс-синдрома и преждевременного рождения, а это - два фактора, представляющих смертельную опасность для ребенка. Итак, мы игнорируем биологию организма на свой страх и риск.

Теперь становится понятно, почему агентства по международному развитию (такие, как Всемирный Банк, например) наконец признают, что экономическое развитие общества не может привести к [значительным] улучшениям в жизни людей до тех пор, пока оно не будет сопровождаться развитием социальным, включая образование.

Самая большая опасность заключается в том, что способы родовспоможения, построенные по западному медикализированному образцу, слишком активно внедряются в развивающиеся страны. Научно доказано, что ставить капельницу каждой роженице во время схваток необязательно, однако именно так делается в богатых странах, и отнюдь не воспринимается как трагедия, хотя совершенно напрасно тратятся большие деньги. В некоторых развивающихся странах я видел маленькие районные больницы в сельской местности, где такая практика уже стала обычной, несмотря на такой дефицит средств, при котором одноразовые шприцы приходится использовать повторно. Таким образом, частое и ненужное применение капельницы во время родовых схваток в этих странах является огромной тратой и без того крайне ограниченных ресурсов. Когда гинекологи развивающихся стран перенимают практику западных гинекологов - практику, не основанную на анализе действительности - результатом часто является то, что не хватает средств на другие направления медицины, где эти средства более необходимы. Например, из-за недостатка врачебного внимания и средств на такую малоприятную, но необходимую процедуру, как выявление рака на ранних стадиях, от этой болезни умирают малообеспеченные женщины.

Гинекологи, как и все медики, упорно стремятся к тому, чтобы эффект медицинской помощи конкретному пациенту был виден сразу. В попытке сохранить баланс между немедленной эффективностью какой-либо медицинской процедуры или лекарства и риском побочных действий врачи скорее отдадут предпочтение первому, нежели последнему. Например, в медицинских публикациях США было описано сорок одно испытание действия мизопростола (cytotec) на процесс схваток. Все испытания доказали эффективность действия этого препарата, но нигде не был сколько-нибудь полно освещен риск его применения. (8). По этой причине "Библиотека Кохрана" не рекомендует использовать его. (9). Однако препарат действует и он дешев, поэтому широко применяется в США, хотя и не одобрен FDA по причине недостаточной изученности. Только сейчас появляются исследования, подтверждающие серьезный риск приема этого препарата, но уже слишком поздно для сотен американских женщин, у которых после введения мизопростола произошли разрывы матки, и для десятков женщин, чьи новорожденные умерли.

Так, инъекции мизопростола во время родовых схваток в 90-е годы дополнили список: пренатальная рентгеновская пелвиметрия в 30-е, диэтилстиллбестерол (DES) для беременных - в 50-е и талидомид для беременных в 70-е, как примеры трагических результатов медицинского вмешательства, поскольку все эти действия и препараты вошли в широкое пользование прежде их всестороннего научного изучения.

За этим неумением расшифровать научные данные стоит действительность, показывающая, что большинство практикующих врачей не имеют вовсе или имеют очень слабую научную подготовку. Более того, существует фундаментальная разница между научной практикой и практикой медицинской. Короче говоря, можно сказать, что ученые полагаются на знания, выведенные в теории (то есть на то, чего они не знают на практическом опыте), тогда как практикующие врачи полагаются на то, что они знают из своей практики, дабы быть способными принимать решения, касающиеся жизни и смерти.

Практикующие врачи также почти не имеют подготовки в области организации здравоохранения и эпидемиологии и не могут понять, как научные данные, основанные на изучении населения в целом, относятся к конкретным пациентам. В результате, к примеру, в известных медицинских журналах появляются публикации с возражениями по поводу рекомендованного количества операций кесарева сечения (10). Такое неумение некоторых врачей понять эпидемиологические основы системы здравоохранения слишком часто сочетается с неумением ученых противостоять врачам-практикам относительно преувеличения последними оценки степени риска (тяжести) при каждом конкретном случае. Это объясняется страхом перед властью врачей-практиков и нежеланием «подставлять» коллег (11).

В качестве руководства к действию клиницисты в большинстве стран до сих пор полагаются на обзор деятельности коллег и общепринятые стандарты медицинской практики. Однако такой подход - подход ориентирования на опыт и мнения коллег, как и ожидалось, не оправдал себя, большей частью из-за преданности врачей друг другу. «Общепринятые стандарты медицинской практики», основанные на опыте ведущих врачей с отдельными пациентами, все еще остаются золотым правилом. Однако опыт показал, что, глядя на авторитеты, медицинская практика сводится к простой установке «это то, что мы все делаем», что ведет к снижению качества ведения пациента. Конечно же, это не имеет ничего общего с тем, что мы называем медицинской практикой, основанной на анализе очевидных фактов естественного процесса.

Единственное, что могут понять медики, это описание действительных частных случаев. Этот подход ведет к сценарию «а что, если» - сценарию, в котором медики отказываются применять статистические данные о населении в целом к конкретным пациентам, так как «а что, если то или другое» идет вразрез с индивидуальным пациентом. И ничто так хорошо не иллюстрирует эту ситуацию как запланированные вне-роддомовские роды.

Многие врачи и медицинские организации продолжают верить в то, что запланированные вне-роддомовские роды очень опасны, будь то роды в родильном центре или дома, упорно отрицая многочисленные доказательства того, что вне-роддомовские роды для здоровых женщин вполне безопасны. Обычно они говорят на это: а что если что-то случится, если женщина рожает не в роддоме? Так как большинство медиков - специалистов в области акушерства никогда не были ни на одних вне-роддомовских родах, их вопрос «а что, если» содержит несколько ложных предположений.

1. Первым ошибочным предположением является то, что обычно в родах все происходит быстро. На самом же деле, за очень редким исключением, схватки и роды развиваются достаточно медленно. Случаи, когда действительно требуется экстренная скорая помощь и на счету каждая секунда, крайне редки и, как мы увидим ниже, зачастую в таких случаях акушерка в родильном центре или дома вполне может оказать необходимую помощь.

2. Второе ложное предположение о том, что, когда возникает непредвиденная ситуация (проблема), акушерка, не работающая в роддоме, ничего не может сделать, - может быть высказано только тем, кто никогда не наблюдал за акушерками во время вне-роддомовских родов. На самом же деле, профессиональная акушерка может предвидеть проблему и обычно предотвращает ее в первую очередь, так как она постоянно в контакте с роженицей. В роддоме же несколько медсестер и акушеров следят за ходом нескольких родов одновременно (таким образом, не имея возможности быть с одной женщиной постоянно). Если развивается какая-то сложная ситуация, то почти всегда вне-роддомовская акушерка может сделать все, что делается в роддоме, включая обеспечение кислородом и так далее. Например, если головка ребенка уже вышла, а плечики никак не выходят (застряли), в роддоме применяются единственно возможные в таких случаях определенные приемы с женщиной и ребенком, которые с таким же успехом осуществляет и вне-роддомовская акушерка. Наиболее удачный из таких приемов (применяемых во время плечевой дистоции), о котором сообщалось в медицинской литературе в последнее время, назван в честь домашней акушерки, которая первая описала его (прием Айны Мей Гаскин). (12)

3. Третьей ошибкой является предположение о том, что в роддоме есть возможность оказать помощь гораздо быстрее. Однако истинное положение дел таково, что в большинстве роддомов врач роженицы даже не присутствует в роддоме во время родового процесса и должен быть вызван медсестрой-акушеркой только в случае осложнений. На это ему/ей требуется столько же времени, сколько и женщине, рожающей в родильном центре или дома, для того, чтобы добраться до роддома в экстренной ситуации. Даже когда планируется операция кесарева сечения, в роддоме обычно уходит около 20 минут, чтобы все приготовить, вызвать анестезиолога и т. д. Этих же 20 минут вполне достаточно для роженицы, чтобы добраться до роддома из родильного центра или своего дома. Поэтому так важны хорошие отношения сотрудничества между независимой акушеркой и определенным роддомом, чтобы в случае необходимости экстренной транспортировки роженицы в роддом (о чем сообщает по телефону акушерка), врачи, не теряя времени, готовились к поступлению новой роженицы.

Итак, это причины, по которым сценарий «а что, если» используется медиками в качестве аргумента против вне-роддомовских родов для запугивания общественности и общественных деятелей. Но они, как мы видим, не оправдывают себя.

Сегодня мы можем наблюдать положительные сдвиги в сторону медицинской практики, основанной на анализе естественного родового процесса, но многие врачи-практики все еще не знакомы с анализом современной действительности. В исследовании, проведенном в 1998 году в Великобритании, выяснилось, что 76% опрошенных практикующих врачей знакомы с концепцией медицинской практики, основанной на анализе естественного процесса, но только 40% из них полагают, что эти данные как-то применимы к их врачебному опыту; только 27% знают, как работать с критической научной литературой, но, столкнувшись с трудностями, большинство из них будет прежде всего консультироваться с врачом-коллегой, нежели искать ответ в других источниках. (13). Это помогает объяснить растущую пропасть между существующей врачебной практикой и течением естественного процесса.

Несмотря на то, что гинекологическая практика постепенно учится анализировать естественный ход родов, врачи все еще не оценивают гинекологические вмешательства с точки зрения риска их применения. Например, действительность показывает, что рождается все больше детей с различного рода неврологическими проблемами (проблема концентрации внимания, дислексия и аутизм). В то время, как делаются усиленные попытки найти причины этих болезней, я знаю, что не делается никаких попыток определить взаимосвязь между этими болезнями и такими гинекологическими вмешательствами, как пренатальное сканирование ультразвуком, введение фармакологических препаратов во время схваток, эпидуральная анестезия при нормальной (обычной) боли во время схваток, отдельные операции кесарева сечения.

Другая причина в том, что течение естественного процесса и врачебная практика далеки друг от друга, заключается в оправданиях, которые дают врачи тому, почему они отвергают анализ природного хода родов в своей практике. Оправдания могут быть следующие:

• Естественный процесс вышел из моды;
• сбор данных о естественном процессе слишком долог и препятствует прогрессу;
• «я использую заключения других врачей и мой собственный опыт»;
• использование неправдоподобных «страшных историй» в попытке доказать необходимость медицинских вмешательств, которые при трезвом взгляде на действительность оказываются не нужны;
• позиция «доверяйте мне, я врач»;
• убеждение в том, что постоянная атака на авторитет врачей разрушает их автономию.

Кроме того, у врачей-гинекологов и акушеров есть свои оправдания:
• у современных женщин более узкий таз, чем у их праматерей (действительность это не подтверждает);
• современные новорожденные крупнее, чем раньше (действительность это не подтверждает);
• современное общество не так однородно (действительность это не подтверждает).

Гинекологи, как и все члены общества, имеют тенденцию слепо верить в технологии, и для них естественным является равенство (mantra): технологии = прогресс = современность. С другой стороны их доверие природе слишком слабое, и эта мысль лучше всего выражена одним канадским акушером: «Природа – это плохой акушер». Отсюда вытекает, что природу нужно завоевывать, руководить ею, что приводит к повсеместным попыткам бежать впереди нее с помощью каких-либо действий прежде научного изучения этих действий. В двадцатом столетии это привело к серии провалившихся попыток, образно говоря, заменить естественное искусственным, чтобы «улучшить» природу.

- Так, врачи заменили традиционных акушерок-повитух при нормальных родах, с низким риском осложнений, а потом наука доказала, что с последними роды проходят безопаснее.
- Роддом заменил дом, где живет роженица, затем наука доказала, что домашние условия являются более безопасными для рождения малыша, так как в доме применятся гораздо меньше ненужных вмешательств.
- Больничный персонал заменил семью в качестве «команды поддержки» роженицы, а затем наука доказала, что роды проходят лучше и безопаснее, если присутствует семья.
- Родильное кресло заменило естественные (в частности, вертикальные) позиции при родах, а затем наука доказала, что последние предпочтительней.
- Обследование новорожденных вдали от матери в первые 20 минут после рождения заменили близость матери и новорожденного, затем наука доказала необходимость для малыша чувствовать мать именно в этот период.
- Искусственное питание заменило материнское молоко, затем наука доказала превосходство грудного вскармливания.
- Детское отделение заменило мать, затем наука доказала, что лучше для матери и ребенка быть вместе в одной комнате.
- Инкубатор заменил тело матери для ухода за недоношенными детьми, наука доказала, что метод «кенгуру» превосходит инкубатор в большинстве случаев.

Если бы больше врачей испытало на себе такие природные катаклизмы как землетрясение или вулкан, они бы осознали, что их стремление контролировать природу являются не более чем маловажными стремлениями.

Операция кесарева сечения, когда в ней нет необходимости: символ дегуманизации

Самым ярким примером и доказательством медикализации и дегуманизации родов является операция кесарева сечения (КС), когда в ней нет действительной необходимости. Здесь ответственность и контроль полностью лежат на враче-хирурге, а женщина более не способна управлять ничем. КС спасает жизни, но нет никаких подтверждений тому, что растущее количество КС за последние два десятилетия во многих странах сколько-нибудь улучшило результаты родов. (6,7) Как это возможно? Показания для КС увеличиваются, и количество операций растет, а пропорция сохраненных жизней уменьшается. И риск от этой серьезной хирургической операции не уменьшается с возрастанием количества операций. Логически вытекает, что когда-нибудь наступает такой уровень, при котором этот способ родовспоможения губит столько же жизней, сколько и спасает.

Сегодня женщины и их младенцы платят высокую цену за распространение КС. Научные данные относительно материнской смертности, связанной с КС, показывают, что возрастающие показатели в США и Бразилии, возможно, произошли (по крайней мере, отчасти) из-за повышенного количества проводимых КС. (3). Таким образом, врачам как США так и Бразилии нужно тщательно проанализировать все случаи материнской смерти, чтобы проверить предположение о том, что растущая материнская смертность напрямую связана с высоким количеством КС. Данные по другим негативным последствиям, связанным с КС, как для матерей так и для новорожденных, означают то, что оба они (как мать так и ребенок) платят высокую цену сейчас и будут платить в будущем. (14).

Так почему же сейчас проводится так много операций КС? Когда беременная женщина, роженица находится под контролем врачей, а традиционные акушерки отодвигаются на второй план или вообще отсутствуют, мы наблюдаем увеличение количества операций КС. Во многих исследованиях отмечается, что, когда роды протекают с участием традиционной акушерки, в роды вмешиваются гораздо меньше, чем когда роды проходят в роддоме с участием врачей. (15) И нет никакого совпадения в том, что в США, Канаде и крупных городах Бразилии, - в странах, где большинство нормальных родов проходит под контролем врачей и где очень мало практикующих независимых акушерок, наблюдаются самые высокие показатели по количеству КС среди других стран. Когда нормальными родами руководит высоко профессиональный хирург – гинеколог, это равноценно тому, что хирург-педиатр нянчится с нормальным двухлетним малышом. Такое занятие было бы тратой времени и профессиональных навыков для этого хирурга, и когда малыш устанет и начнет капризничать, хирург, возможно, почувствует искушение напичкать малыша лекарствами, что на самом деле совсем не требуется. Находясь в такой же ситуации, профессиональная няня сможет успокоить ребенка множеством немедицинских средств. Таким образом, ненужная медикализация нормального ухода за ребенком сродни медикализации нормальных родов.

Злоупотребление операциями КС и других не необходимых гинекологических вмешательств грозит не только матери и ребенку, но и остальным членам общества. Даже в самых состоятельных странах не хватает финансовых средств на то, чтобы трансплантировать все сердца, диализировать все почки, пересадить берцовые кости всем людям, для которых подобные операции жизненно необходимы. Сегодня нужно выбрать, какое терапевтическое и хирургическое лечение спонсировать, и этот выбор определит, кто будет жить. Операции КС, проводимые без всяких медицинских показаний, но только потому, что сама женщина выбрала такой путь рождения своего ребенка, требует хирурга, возможно ассистента, анестезиолога, хирургических медсестер, оборудования, операционного зала, кровь для переливания (если понадобится); кроме того, женщине понадобится более длительное время находиться в роддоме и т. д. Все это стоит немалых денег, а также, что не менее важно, занятость большого количества профессионального медперсонала, большая часть которого состоит на государственном бюджете, даже если КС делается частным врачом в частной клинике. Если женщине делается эта операция просто потому, что она больше предпочитает операцию, чем естественные роды, на оставшееся здравоохранение остается меньше человеческих и финансовых ресурсов.

Этот ужасающий отток финансов, как уже отмечалось выше, намного больше в таких странах как США, например, и такая практика «экспортируется» в развивающиеся страны, располагающие гораздо меньшими ресурсами для здравоохранения. Например, в одной провинции Бразилии 59 роддомов, где количество операций КС превышает 80%, на трех участках количество КС более 70%, тогда как на дополнительных 13 участках количество КС более 60%, а в целом по стране уровень КС составляет 47.7% от всех родов. (16) Ясно, что это огромная утечка и без того ограниченных бразильских ресурсов. Кроме того, бразильские женщины платят еще и другую цену. Данные, подтверждающие связь материнской смертности с операциями КС в Великобритании, в дальнейшем сходны с данными, показывающими недавнее увеличение материнской смертности в тех регионах Бразилии, где так ужасающе велико количество операций КС (17). Таким образом, операции КС по требованию женщины – это дорогая и опасная роскошь.

Принимая во внимание выше сказанное, Комитет по Этническим Аспектам Репродукции Человека и Здоровья Женщин в докладе за 1999 год сделал заключение: «Проведение операций КС по немедицинским показаниям этически необосновано» (18).

Решения проблемы

Получается, что до сих пор ни в развитых, ни в развивающихся странах мы не были достаточно мудры, чтобы использовать преимущества медикализированного способа родовспоможения, в то же время избегая его недостатков (например, тенденция к чрезмерному медицинскому вмешательству). Система помощи в родах, основанная на гуманных принципах, имеет все возможности для сочетания преимуществ западного (медикализированного) способа родовспоможения с преимуществами другого способа, позволяющего уважать биологическую, социальную, культурную и духовную природу человеческого рождения. Существует несколько стратегий гуманизации родовспоможения – несколько путей, которые снова дадут женщине и ее семье возможность контролировать процесс рождения их ребенка, придавая роженице уверенность в себе через опыт познания собственного тела.

Первая стратегия – образование (повышение уровня знаний). Власть имеет тот, кто владеет информацией. В прошлом люди с медицинским образованием могли контролировать диагностику и лечение путем защиты и удерживания информации. Право пациента на конфиденциальность, т. е. юридически защищенное оправдание ограниченного доступа к информации об отдельных пациентах, сегодня не должно препятствовать свободному доступу к информации о медицинском учреждении, в т. ч. роддоме, или обществе в целом. Информационная революция в корне изменила медицинское обслуживание населения. Возникновение Интернета и всемирной компьютерной сети в огромной степени способствует тому, чтобы медицинская информация была доступна каждому. В новом тысячелетии мировое развитие требует надежных и честных работников и учреждений здравоохранения, включая роддома – это основное требование демократии. Общественность должна получать полную и правдивую информацию, даже если для кого-то это означает потерю власти, а в некоторых случаях может препятствовать продолжению определенной деятельности (наглядный пример - уровень материнской смертности).
Полные сведения о хороших и плохих результатах медикализированных родов должны быть предоставлены работникам здравоохранения (как практикующим медикам, так и чиновникам этой сферы), политикам и общественности. Другими словами, все должны присмотреться к той «воде», в которой «плавают» многие врачи и роддома, и увидеть, что часто там встречаются акулы, которые, может быть, и не покушаются на самих врачей, но иногда пожирают женщин и их младенцев.

Необходимость расширять кругозор врачей относительно беременности и родов – отнюдь не новая проблема. В книге по медицине, впервые вышедшей в свет в 1968 году, читаем: «Доктора, которые никогда не наблюдали домашние роды и, тем не менее, считают себя достаточно компетентными, чтобы возражать против них, напоминают географов, дающих описание многих стран, в которых они никогда не были». Необходимо начать с того, чтобы потребовать от врачей посмотреть на ту самую воду, в которой существует сегодня практика родовспоможения для того, чтобы выработать психологические требования, опираясь на которые можно оценивать весь их опыт. Обязательным требованием каждого обучающего курса по акушерству для врачей должно стать посещение спланированных родов, проходящих вне стен роддома, включая роды в родильных центрах и домашние роды. Например, на Филиппинах каждый врач, обучающийся по акушерской программе, должен пронаблюдать какое-то количество запланированных домашних родов. Такой же опыт необходим и для среднего медицинского персонала.

Образование беременных женщин имеет первостепенное значение, но здесь проблема заключается в том, какую информацию они при этом получают. В некоторых странах образовательные программы для беременных контролируются акушерами-гинекологами, которые выдают информацию, выгодную только врачам. В США на занятиях для беременных анестезиологи проповедуют чудеса эпидуральной анестезии, обычно умалчивая о возможных факторах риска.

Более того, в последнее время среди врачей распространилась практика предоставления женщинам ограниченной, строго выборочной информации о кесаревом сечении с тем, чтобы побудить их выбрать эту операцию, даже если для нее нет медицинских показаний (14). Вполне вероятно, что многие женщины никогда бы не согласились на такой способ рождения своих детей, если бы им были предоставлены полные научные доказательства риска как для них самих так и для младенцев. И ключевой вопрос этики здесь не в том, чтобы у женщин было право самим выбирать или даже настаивать на таком серьезном хирургическом вмешательстве, а в том, чтобы получать и обсуждать полную неискаженную информацию относительно любой терапевтической или хирургической процедуры.

Свободная женщина вполне законно стремится к тому, чтобы не испытывать на себе контроль со стороны мужчин, а это труднее тем, что она живет в обществе, где имеет место мужской шовинизм (Примечание редактора: в странах западной культуры большинство врачей мужчины). Сегодня в странах с маскулинной культурой существует множество способов для подавления женщин, рожающих в родильных домах, и внушения им того, что они несвободны, но должны подчиняться медперсоналу, который зачастую весьма агрессивно настроен. Так, например, им запрещают кричать во время родовых схваток, тогда как их мужья свободны в выражении своих эмоций через крик и вопли во время футбольных матчей.

Но если для женщины приемлема медикализированная модель акушерской помощи, где их контролируют мужчины и им предоставляется далеко не вся информация, то в таком случае она теряет всякий шанс управлять своим телом и принимать верные решения. Уже написаны целые тома о том, насколько свободной и сильной чувствует себя роженица, когда она может сама принимать решения о том, что с ней происходит. Если же у нее нет выбора, основанного на полной информации, она лишается такой возможности и вынуждена подчиняться желаниям врачей и политике роддома. Женщины, требующие выбора, но получающие ограниченную, только врачам выгодную информацию, недальновидно становятся на сторону врачей и еще называют это феминизмом.

Второй стратегией гуманизации родовспоможения является распространение медицинской практики, основанной на анализе действительности и наблюдениях за естественным родовым процессом. Как уже упоминалось выше, простой обзор опыта врачей показал, что существует огромная пропасть между современной акушерской практикой и естественным родовым процессом. Во многих странах профессионалы и государственные агентства в области здравоохранения не смогли настойчиво добиться сокращения этой пропасти в большей степени из-за страха перед силой установившегося авторитета медицины (11).

Для меня всегда очень интересно и познавательно приходить в родильные дома и показывать медперсоналу простую таблицу, в левой колонке которой отображается уровень различных вмешательств (таких как стимуляция, эпизиотомия и другие оперативные вмешательства в вагинальные роды, кесарево сечение), а в правой колонке график, построенный на данных в ходе естественных родов. Возникающая дискуссия обычно отличается большой горячностью: страсти накаляются до предела. Чем дальше мы вступаем в эру постмодернистского медицинского обслуживания, тем быстрее устаревшее направление клинической практики, отражающееся в закостенелых и помпезных директивах, ссылающихся на авторитет «старых добрых парней», будет вытесняться медицинской деятельностью, которая основана на наблюдениях за физиологическими родами и которую одобряет общество.

Третья основополагающая стратегия в процессе гуманизации родовспоможения – это необходимость определить, кто же в первую очередь должен заботиться о женщине во время ее беременности и родов. Традиционное положение дел, когда врачи не допускают вмешательства общества или отдельных его представителей в родовой процесс, держа все в своих руках, сформировалось в далеком прошлом. В течение ХХ века практика вызова врачей на дом постепенно прекратилась по понятной причине – врачи чувствуют себя очень неуютно в доме у пациента, т. к. здесь семья имеет право наблюдать и вмешиваться. И пока привилегия ухода за здоровыми женщинами с нормально протекающей беременностью принадлежит медикам, первые не смогут ничего контролировать и, как следствие, гуманизации родовспоможения не произойдет.

Другие страны должны прилагать все усилия к тому, чтобы не позволять врачам из таких стран, как США, например, (т. е. стран, где система родовспоможения пронизана медикализацией) навязывать им такую систему ухода за беременными женщинами, когда именно женщины должны навещать врача в течение беременности, а не наоборот. Это система, в которой практически каждый гинеколог и родильный дом предлагает единый стиль родовспоможения, основанный не на научных данных, а на абсолютном контроле врачей. Система ухода за беременными и помощи при родах в США отличается крайней медикализацией. Более 90% здоровых женщин с нормальной беременностью рожают под наблюдением врачей. В результате роды превратились в хирургическую процедуру со многими ненужными вмешательствами. Рожающие женщины не имеют никакой силы, права голоса, и во время родов происходит огромный ненужный расход финансовых и профессиональных ресурсов. И это не та сфера, где надо стремиться превзойти других или показать себя – уровень материнской смертности и уровень детской смертности в США намного выше соответствующих уровней практически в любой другой высокоразвитой стране.

Традиционное акушерство же, напротив, уже давно ставит в центр внимания саму женщину, позволяя ей делать то, что она хочет. Сами же акушерки только поддерживают ее, придавая ей сил и уверенности и, тем самым, укрепляя ее семью. По этой причине центральной стратегией гуманизации родовспоможения будет передача привилегии ухода за женщиной в руки акушерок.

Для многих стран было бы очень хорошо изучить систему родовспоможения тех стран, которые уже очень далеко продвинулись на пути гуманизации родов. Это такие страны как Новая Зеландия, Нидерланды, скандинавские страны. В этих государствах более 80% женщин во время беременности и родов прибегают к помощи только традиционных акушерок, независимо от того, в родильном доме или в каком-либо другом месте проходят роды. В этих странах отмечается самый низкий в мире уровень материнской и детской смертности во время родов.

Глубокие научные исследования выявили 4 основных преимущества независимого акушерства:
1) Акушерки более безопасны для родов с низким риском осложнений;
2) Акушерки реже вмешиваются в родовой процесс, если в этом нет необходимости;
3) Услуги акушерок дешевле, чем врачей;
4) С акушеркой роженица получает большее удовлетворение от своих родов.

Итак, во-первых, уже не может быть никаких сомнений в том, что акушерки – наиболее безопасные помощники в нормальных родах (родах с низким риском осложнений). Мета-анализ 15-ти исследований, сравнивающих роды в присутствии традиционных акушерок и роды в присутствии врачей, выявил, что результат родов одинаков в обоих случаях за исключением того, что с акушерками родилось меньше недоношенных детей (19). Два шотландских (20, 21) и шесть североамериканских исследований, основанных на случайной выборке, также не выявили, что с акушерками роды чаще имеют неблагоприятный исход, чем с врачами (15).

Наиболее полным исследованием, подтверждающим безопасность родов с акушерками, можно назвать исследование, напечатанное в 1998 году. В этой работе приводится количество всех родов, имевших место в США за 1 год, а это более 4 миллионов. Сравнивая роды с акушерками (в домашних условиях и в родильных центрах) и роды с врачами (в роддомах) (были взяты только одноплодные вагинальные роды без социальных и/или медицинских факторов риска), исследователи пришли к выводу, что в родах с акушерками родилось на 19% меньше мертворожденных, неонатальная смертность ниже на 33% и на 31% меньше недоношенных детей (22).

Приведя обширный обзор доказательств того, что акушерки – безопасные помощники при родах, один из журналов по гинекологии и акушерству подводит итог: «В научной литературе нет ни одного исследования, доказывающего, что роды с традиционными акушерками имеют более неблагоприятный исход, чем роды с врачами. Акушерки вполне способны оказать роженицам профессиональную медицинскую помощь, способствующую безопасному течению и исходу родового процесса» (15).

Второе преимущество акушерок состоит в том, что они в гораздо меньшей степени используют насильственные медицинские вмешательства. Научные данные показывают, что по сравнению с врачами, акушерки намного реже прибегают к искусственному разрыву плодного пузыря, внутривенной стимуляции, электронному мониторингу плода, использованию болеутоляющих и других лекарственных средств, анестезии включая эпидуральную анестезию во время схваток, эпизиотомии, к применению щипцов и вакуум-экстракции, операциям кесарева сечения. Более того, акушерки чаще поощряют женщин, перенесших кесарево сечение, впоследствии рожать обычным путем.

Третье преимущество – это то, что услуги акушерок гораздо дешевле, чем услуги роддомов. В разных странах гонорары акушерок, конечно, варьируются, но в целом они почти всегда ниже, чем зарплата врачей. Безусловно, что самая большая экономия здесь происходит за счет не использования акушерками многочисленных медицинских препаратов и приспособлений (применение которых они часто считают необоснованным). В одной из работ по акушерству приведены данные о том, что в среднем семья в любой состоятельной стране экономит не менее 500 долларов, если приглашает на роды акушерку.

Еще одним преимуществом помощи акушерок в родах (преимуществом, которое часто недооценивают защитники медикализированных родов) является удовлетворение беременных и рожающих женщин от получаемой ими помощи. Подход акушерок к беременности и родам всегда особо подчеркивает важность того, чтобы женщина оставалась довольна. А о том, что по статистике женщина и ее семья получают гораздо большее удовлетворение от стиля работы акушерок (чем от стиля работы врачей), данных в научной литературе более чем достаточно.

Поскольку роддома – это территория врачей, на которой еще ни одна женщина не получала возможность контролировать свои роды и быть ответственной за все с ней происходящее, то намечается еще одна (четвертая) немаловажная стратегия гуманизации родовспоможения: вынести роды за пределы роддома. В мире всегда были и будут женщины, планирующие рожать дома и нуждающиеся в помощи акушерки. В течение нескольких десятилетий врачи, которые сами боялись родов и сами нуждались в защите роддомов, уверяли женщин в том, насколько роды опасны вообще и насколько они безопасны в роддоме. В результате такой пропаганды сегодня очень многие женщины оказались под влиянием мифа о неимоверной опасности домашних родов.

Невероятно, но факт: гинекологические организации в некоторых высокоразвитых странах, таких как США, до сих пор проводят ту же официальную политику против домашних родов, которая была принята в 1970-е годы. В те годы подготовленные домашние роды не отделялись от стремительных незапланированных родов, внезапно наступавших где-нибудь в такси, например, и отличавшихся высоким уровнем смертности, особенно у первородящих. Затем, когда ученые выделили из всех родов, проходящих вне стен роддома, хорошо подготовленные запланированные роды на дому, оказалось, что уровень перинатальной смертности в них так же низок (а иногда и ниже), как и в роддомовских родах. Мы можем убедиться в этом, заглянув во многие научные работы, где описываются роды, наблюдаемые медсестрами-акушерками (23) или только акушерками (24-26). Опубликованный в 1997 году мета-анализ безопасности домашних родов, в котором приводится замечательный обзор литературы на эту тему, наглядно демонстрирует эту безопасность. (27)

Итак, на самом деле, когда мы говорим о домашних родах, вопрос о безопасности возникать не должен. Есть другие, более важные аспекты, которые требуют большого внимания - это свобода в родах и неприкосновенное право участия семьи. Запланированные, хорошо подготовленные роды на дому являются абсолютно безопасным выбором для более чем 80% женщин, не имеющих серьезных медицинских осложнений во время беременности. Поэтому любой врач, роддом или медицинская организация в попытке негативно представить домашние роды перед здоровой женщиной с низким риском осложнений нарушают основные права человека, так как они скрывают полную объективную информацию и ограничивают свободу женщины в выборе места ее родов. Рождение ребенка - одно из самых важных событий в жизни семьи, и если семья хорошо подготовилась и хочет видеть рождение нового человека в своем доме, это ее право необходимо уважать.

Из-за пугающей пропаганды гинекологов о том, насколько опасны роды вообще, многие женщины все еще чувствуют, что они нуждаются в защите какого-либо медицинского учреждения и в то же время хотят иметь возможность контролировать процесс своих родов. Но как же современные женщины могут иметь такую возможность, пользоваться помощью специалиста (акушерки) и в то же время чувствовать себя уютно и защищенно в стенах медицинского учреждения? Выход есть: именно такие услуги предоставляют альтернативные родильные центры - alternative birth center (далее по тексту AРЦ), которые не зависят от роддома и в которых работают традиционные акушерки.

Первой важнейшей особенностью АРЦ является то, что они не подчиняются роддомам и свободны от внешнего контроля. Ситуация, когда АРЦ открывается при роддоме, подобна той, когда хлебозавод заявляет, что у них в продаже хлеб домашней выпечки. Чтобы реально быть независимым родильным центром, АРЦ должен предоставить роженице возможность держать под контролем все, что происходит с ней и ее ребенком.
Система родовспоможения, которую предлагает АРЦ, во многом отличается от системы родовспоможения в роддоме. В роддоме врач держит все в своих руках, тогда как в АРЦ свои роды контролирует сама роженица. Роддом отличается массовым подходом к пациенткам, а в АРЦ с вами будут работать индивидуально. Бланки роддомовских протоколов содержат пункты по всем родовым осложнениям, которые только можно представить, в отличие от протоколов АРЦ, которые фиксируют нормальное течение родов. В роддоме боль считается злом, которое надо подавить с помощью лекарств, тогда как в АРЦ понимают, что боль от схваток выполняет физиологическую функцию и что ее можно облегчить научно подтвержденными не фармакологическими методами, такими как погружение в воду, перемена положения тела роженицы, различные двигательные упражнения, массаж, присутствие семьи, продолжительное присутствие одного и того же помощника в родах.

В роддоме введение стимулирующих медицинских препаратов применяется довольно часто, в основном это сильнодействующие препараты, имеющие риск многих побочных эффектов. В АРЦ же, напротив, роды стимулируются не фармакологическими методами, а такими, как хождение беременной по комнате. Медперсонал роддома далеко не всегда присутствует на родах постоянно, смены меняются через каждые восемь часов, а в АРЦ одна и та же акушерка пребывает с роженицей неотлучно от начала схваток до окончания родов. В роддоме новорожденного обычно забирают от матери по разным причинам (например, чтобы провести его обследование, измерение, взвешивание и т. д.), но в АРЦ младенец непрерывно находится с матерью.

Итак, является ли АРЦ действительно безопасным местом для пребывания там женщины, не имеющей осложнений во время беременности, и рождения ребенка? Ответ на этот вопрос очень важен. Ведь в противостоянии медикаментозного и гуманного подходов к родам и родовспоможению АРЦ являются большой угрозой устоявшейся официальной медицине и всей индустрии гинекологических технологий. Так как «медикализированные» роды очень дорогие, включая платное пребывание в роддоме, то высокооплачиваемые врачи и роддома, использующие очень дорогие высокотехнологичные средства вмешательства в роды, должны убедить общественность и чиновников, контролирующих финансы здравоохранения, что предлагаемое ими обслуживание - это единственный безопасный путь для женщин. Иначе они быстро потеряют большую часть своей работы. Поэтому гинекологические организации борются с любыми альтернативными подходами к родам. И первое действие их защиты против запланированных родов вне роддома («первая линия обороны») - повесить ярлык «это небезопасно».

Единственный способ доказать безопасность АРЦ - обратиться к научным данным. Тщательный анализ научных данных относительно АРЦ (28) выявляет, что в 1970-ых и 1980-ых годах было сделано несколько описательных исследований этих центров. Затем в 1989 году была опубликована самая важная работа по АРЦ - «Национальное исследование родильных центров в США», рассматривающая 84 АРЦ и 11814 родов (29). В 1990-е годы появилось еще 7 исследований, сравнивающих роды в АРЦ с роддомовскими родами, а также была опубликована работа, основанная на случайной выборке. Результаты исследований следующие.

Относительно безопасности. «Национальное исследование родильных центров в США» не выявило ни одного случая материнской смерти, а уровень интранатальной и неонатальной смертности составил 1.3 на 1000 рожденных живыми. Эти данные вполне соотносятся с данными роддомов (при родах с низким риском осложнений). Уровень смертности новорожденных и результаты оценки по шкале Апгар в АРЦ также близки к уровням в роддомах, опять же при родах с низким риском осложнений. 16% женщин, начавших рожать в АРЦ, были затем отправлены в роддом из-за различных осложнений. Эта цифра вполне сравнима с процентом рожениц в роддомах, которым из-за различных осложнений требуется вмешательство хирурга.

Кроме того, безопасность родов в АРЦ подтверждается дополнительными исследованиями, проведенными в 1990-е годы. Данные работы показывают, что общая картина исхода родов в АРЦ, включая перинатальную смертность, неонатальную смертность, результаты по шкале Апгар, количество недоношенных новорожденных, - очень положительна, а иногда даже лучше, чем общая картина родов в роддомах.

В дополнение к доказательству безопасности АРЦ, в этих исследованиях приведены данные, характеризующие женщин, выбирающих альтернативный родильный центр местом для рождения своего ребенка. После завершения родов 99% из них сказали, что они будут рекомендовать АРЦ своим друзьям, а 94% - что они вновь выберут АРЦ, если будут рожать снова. Случайная выборка показала, что у 63% женщин, рожавших в АРЦ, повысилась самооценка, тогда как среди женщин, рожавших в роддоме, этот процент составил всего 18% (28).

Относительно грудного вскармливания. Все исследования, проводимые в США, Дании и Швеции, показали, что среди женщин, рожавших в АРЦ, количество успешно кормящих грудью значительно возросло.

Обзор литературы по АРЦ, выполненный П. Стефенсоном и другими авторами (28), сравнивает, сколько раз во всех роддомах одного штата США (Иллинойс) проводились различные вмешательства в роды, с тем, сколько раз вмешивались в роды, проходившие в АРЦ Иллинойса; эту цифру они берут из «Национального исследования родильных центров в США». В АРЦ процент спонтанных (естественных) вагинальных родов составил 99%, тогда как в роддомах - 55%. В менее чем 4% родов, проходивших в АРЦ, применялось введение лекарственных препаратов или стимуляции с искусственным разрывом плодного пузыря или введением окситоцина, а в роддомах это применялось в 40% случаев. Электронный мониторинг плода проводился в 8% родов в АРЦ, и в 95% - в роддомах. Местное или общее обезболивание (включая эпидуральную анестезию) - 13% родов в АРЦ и 42% роддомовских родов. Оперативные вмешательства в вагинальные роды (щипцы или вакуум) - менее чем 1% в родах АРЦ, и в 10% в роддоме. Операция кесарево сечение - 5% родов АРЦ, 21% роддомовских родов. Глядя на эти цифры, приходишь к логическому выводу, что беспокоиться надо не о том, безопасны ли роды в альтернативном родовом центре, но безопасны ли они в роддоме.

По мере распространения информации о безопасности АРЦ таких центров появляется все больше. Так, 10 лет назад в Германии был всего один альтернативный родовой центр, а теперь их более 50. В Японии в первой половине 20 века существовала развитая сеть акушерских родильных центров, но во время американской оккупации врачи и средний медперсонал армии США оказывали давление на японцев, вынуждая их закрывать родильные центры. Однако в настоящее время в Японии возрождаются альтернативные услуги по родовспоможению.

По сравнению с роддомовскими родами, роды в АРЦ безопасны, намного дешевле, там гораздо реже вмешиваются в родовой процесс, так как это не нужно, а кроме того, роды в альтернативных центрах приносят большее удовлетворение женщинам и их семьям. Другими словами, возможность вне-роддомовских родов несомненно является важной стратегией гуманизации родовспоможения.

Еще одной, пятой, стратегией является объединение (интегрирование) альтернативных услуг и официальной медицины в области родовспоможения. Такой опыт уже получен в г. Форталеза, Бразилия, и он принес замечательные результаты. Традиционным акушеркам и гинекологам, работающим в роддомах, удалось наладить очень тесное сотрудничество (30). Но, к сожалению, эта модельная программа, получившая всемирное признание, была прекращена со смертью ее основателя, врача-гинеколога. Однако опыт таких стран, как Австралия, показывает, что при сотрудничестве акушерок, принимающих домашние роды, и официальной местной медицины, при родах умирает меньше младенцев, и все учатся друг у друга.

Роды - это политика. И для защитников гуманных родов просто необходимо быть политически активными. Политики и государственные агентства принимают порой разрушительные решения в области родовспоможения и послеродового ухода из-за своего незнания этой сферы, поэтому их обязательно нужно просвещать и привлекать к процессу гуманизации родов. Защитники гуманных родов должны предупреждать политиков и законодателей о том, что некоторые реакционные круги медицинской элиты используют тактики запугивания, утверждая безо всяких доказательств, что альтернативные роды опасны. Они заявляют, что традиционные акушерки и альтернативные услуги в этой области менее безопасны, чем официальные медики и роддома.

Еще одна тактика запугивания, применяемая гинекологами, заключается в том, чтобы всюду говорить, что каждые роды, начавшиеся вне стен роддома и завершившиеся в нем, - это как «катастрофа на железной дороге». Конечно, это так! Компетентная акушерка, работающая вне официального учреждения (роддома), обратится за помощью в госпиталь только в очень редких случаях, когда действительно есть серьезные проблемы, требующие хирургического вмешательства, которое в частном доме или АРЦ просто невозможно осуществить. Поэтому для тех гинекологов, которые никогда не присутствовали на домашних родах, такие случаи - их единственный опыт вне-роддомовских родов, и они ошибочно предполагают, что такова картина со всеми родами, проходящими за пределами роддома. Представьте, что автомеханик, который видит у себя в мастерской несколько автомобилей марки Мерседес в неисправном состоянии, думает, что все Мерседесы - плохие машины, и забывает о том, что где-то за пределами его мастерской ездят сотни исправных машин этой марки, не нуждающиеся в ремонте. Именно поэтому врачи должны в первую очередь получить для себя опыт вне-роддомовских родов.

Эти тактики запугивания вызваны попыткой некоторых врачей (а иногда даже и среднего медперсонала) защитить область родовспоможения как свою собственную территорию. Зачастую врачи перегружают юристов своей терминологией, что подразумевает, что только они полностью компетентны в своей области. Слушателю дается установка: «доверяй мне, потому что я врач». Пусть политики и законодатели попросят у тех, кто делает подобные заявления, предоставить им научные доказательства. Для юристов также может прояснить картину вопрос «На скольких альтернативных родах вы присутствовали?».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, заключительным можно считать следующее решение – развивать новые социальные и политические формы для медиков и медицины. Система родовспоможения и до- и послеродового ухода нуждается в полном изменении курса, чтобы вместо того, чтобы отворачиваться от физиологии и социального и культурного окружения женщины, помощь в родах была направлена на уважение к природе и сотрудничеству с ней, а также сотрудничеству с женщиной и ее семьей. Не стоит опасаться, что получится хаос (неразбериха): вспомним знаменитые слова Черчилля: «демократия - это наихудшая форма правления до тех пор, пока кто-то не придумает альтернативу».

Эта смена курса уже началась в тех странах и городах, где именно местные общественные комитеты ответственны за систему здравоохранения. Все, что касается беременности и родов – и то, как это воспринимается обществом, и то, как родовая боль переносится женщиной, и то, как роды «управляются» медперсоналом - все это в высшей степени вопрос культуры. Контроль этого местными комитетами ведет к тому, что женщины становятся более уверенными в себе и, как следствие, становятся более крепкими их семьи и более крепким становится общество. Местные женщины пусть рожают в местных водах. Люди плавают в исконно своем физиологическом, социальном и культурном море долгое время, могут видеть воду, знают, где акулы и готовы к тому, чтобы искать путь к гуманным родам.